קידום בריאות, ניהול בריאות - ומה שביניהם 

קידום בריאות, ניהול בריאות - ומה שביניהם

רקע

עד לפני ממש לא מזמן (כ - 150 שנה)  היה הטיפול בבריאותו של האדם פשוט ביותר: מוקד ההתייחסות היה החולי. הגלב המקומי היה מגיש הטיפול הראשון ולעיתים היחיד וביקור אצל הרופא נחשב למותרות. ביקור כזה, אגב, לא הבטיח החלמה - הרופא ידע לאבחן אך אמצעי הריפוי שבידו היו זעומים. איש לא קשר בין עבודה מאומצת בשמש הקופחת או לחילופין באולמות ייצור דחוסים ובין מצבי הבריאות והחולי,  לא הכיר את המילה כולסטרול ולא חשב שיש משהו רע בעישון. תוחלת החיים הייתה קצרה ומוות היה סוף די מקובל לארועי חולי קלים יחסית.

התפתחנו מאד מאז.

בעשורים האחרונים הפכו  נושאי הבריאות והחולי למורכבים ביותר. הגלבים נעלמו והרופאים תפשו את מקומם כשבידם כלים ללא גבול: תרופות, אמצעי אבחון, אפשרויות טיפול מתקדמות וכדומה. כשהמידע הפך להיות בלתי נשלט בשל כמותו, התפתחו התמחויות רבות  בתוך הרפואה ובשלב הבא חלה הפרדה בין בריאות לחולי.

קידום בריאות- עיסוק חדש בא לעולם

מכאן הייתה הדרך קצרה להיווצרות ענף חדש - "קידום בריאות". ניתן למצוא הגדרות לא מעטות לעיסוק חדש זה:

"קידום בריאות" הוא סך "כל הפעילויות המפחיתות את הסיכון לבריאות ומביאות לשיפור רמת הבריאות" או שזהו "שילוב של פעולות חינוכיות, ארגוניות, כלכליות ופוליטיות המתוכננות יחד עם הלקוחות על מנת לאפשר ליחידים, קבוצות וקהילות להגביר את השליטה על בריאותם ולשפרה תוך שינוי עמדות, שינוי התנהגות שינויים חברתיים ושינויים סביבתיים".

ויש עוד הגדרות. (לקריאה נוספת: מלוויל, ל. (2010). קידום בריאות, מקצוע או עיסוק? חינוך וקידום בריאות בישראל, 2010 (3) 

ב - 1986 קיבל העיסוק בקידום בריאות מסגרת בין לאומית באמצעות הצהרת אוטווה[ אשר התוותה את העקרונות המנחים פעילויות לקידום הבריאות בעולם. האמנה קוראת לשילוב של חמש אסטרטגיות פעולה בקידום בריאות:

1. בניית מדיניות ציבורית בריאה
2. יצירת סביבות תומכות
3. חיזוק הפעילות הקהילתית
4. חיזוק מיומנויות הפרט
5. ארגון מחדש של שירותי הבריאות.

בכל הגדרה  - קידום בריאות הוא משימה המוטלת על המסגרת: תפקידה של מסגרת זו  הוא להעניק לאוכלוסיה שבתוכה את האפשרות על פיה "הבחירה הבריאה תהיה הבחירה הבריאה".

מעבר לגנים ציבוריים שבהם מתקני ספורט לשימוש הכלל, תוכניות "ערים בריאות", אפשרויות מיחזור ו"בתי ספר מקדמי בריאות" על תוכניותיהם השונות, הכניס "קידום הבריאות" לחיינו (בדרך ישירה או עקיפה) מושגים חדשים  כגון "מניעה", "גילוי מוקדם" ואף, רחמנא ליצלן, הציג בפנינו רוצחים שקטים כלחץ דם גבוה ופוליפים קדם סרטניים במעי אשר מסכנים אותנו ללא הרף ואינם נותנים בנו סימנים. מסעי פרסום רבים נגעו לקידום הבריאות - כאלה הנוגעים לאכילה נכונה (ירקות בחמישה צבעים כל יום, מישהו זוכר?) "חכם בשמש" ועוד רבים. במסגרת בנית מדיניות ציבורית בריאה יצאו קופות החולים במבצעים רבים המקלים על הציבור לבצע אין סוף בדיקות גילוי מוקדם - ממוגרפיה מגיל 50, קולונוסקופיה מגיל 55, בדיקות גנטיות בהריון ועוד ועוד.

פעילות זו השיגה את מטרתה והמודעות בקרב הציבור לעניין בריאותו, קידומה ושימורה גברה לאין שעור. העיסוק בבריאות הפך לענף כלכלי מכניס וכולנו עוסקים בו - החל בשיחות סלון בהן אנחנו מחליפים חוויות על דם סמוי בצואה, עבור דרך ריבוי מנויים (בלתי מנוצלים...) לחדרי כושר, קבוצות ירידה במשקל  במקומות עבודה וכלה בכיבוד הבריא המוגש בישיבות.

שינויים במקביל בטיפול הרפואי

אלא שבמהלך השנים בהן התרחש התהליך המתואר, הלכה וירדה שליטת הפרט במצבי החולי שלו. חוק זכויות החולה (1996) לא זכה להטמעה נרחבת ונושא הטיפול הרפואי עבר מספר שינויים:

1. התפתחויות טכנולוגיות ברפואה, התקדמות עצומה במחקרים, תרופות מדור חדש ומכשור ברמה גבוהה הפכו את הטיפול הרפואי למסתורי בעיני רוב הציבור ואת הרופאים לבעלי ידע איזוטרי אשר החזיר במידה מסוימת את המעמד הפטרנליסטי שנגזל מהם בשנות התשעים, בעקבות התפתחות "קידום הבריאות" (חיזוק מיומנויות הפרט) וחקיקת חוק זכויות החולה. (יצוין כאן למען ההגינות שלמרות הנאמר, החשיפה העצומה למידע באמצעות האינטרנט הפכה שכבה מסוימת באוכלוסיה למעורבת יותר בטיפול הרפואי של עצמה).
2. מיחשוב התיקים הרפואיים כמעט בכל נקודות הטיפול  הביא ל"רפואת קודים" והפקת מסמכים מסתוריים בתבנית ממוחשבת קבועה. שיטת התיעוד השתנתה  לכל השחקנים - רופאים ומטופלים כאחת. התקשורת בין תחנות הטיפול אינה מושלמת וקשה ליצור תיעוד מסודר.
3. כתוצאה מחקיקה חדשנית, עליה במספרן של תביעות רשלנות וסיבות נוספות התפתחה "רפואה מתגוננת", שגורמת לריבוי בדיקות, אשפוזים  וטיפולים רפואיים לעיתים לא ממש נדרשים אשר מולידים סיבוך תיעודי ובירוקראטי נוסף.

מסתבר, אם כן, שהטיפול בבריאותו של אזרח ישראלי במאה העשרים ואחת אינו פשוט כלל ועיקר: לאור העלייה הגבוהה במודעות לנושא הפך העיסוק בבריאות, חולי, מניעה, גילוי מוקדם וכל השאר לחלק מרכזי במציאות הקיומית שלנו. עיסוק זה נוגע בכל תחומי החיים -  בזמן המוקדש לו, בכסף, תזונה, אורחות חיים, שמירת תיעוד וניהול תרשומת עקבית .

ניהול בריאות

כדי להבדיל בין נושאי קידום הבריאות הקלאסיים (תזונה, הגנה משמש, עיסוק בספורט, צריכת סוכר, מניעת התנהגויות מסוכנות וכו') לבין העיסוקים הנוגעים יותר למצבים רפואיים, מציעה כותבת שורות אלה את הביטוי "ניהול בריאות" לצורך ציון נושאים הנוגעים לפעילות רפואית הדורשת מעורבות אנשי מקצוע: בדיקות לגילוי מוקדם, טיפולים (שגרתיים, במצבי חולי וגם מניעתיים),  אשפוזים,  חיסונים,  פזיוטרפיה - ובעיקר מעקב, רישום וסינכרוניזציה בין כל אלה.

טעות היא לחשוב שקופת החולים מנהלת את בריאותו של האזרח: כאמור, בגלל נושאי מחשוב לא קיים קשר מלא בין נקודות הטיפול השונות. ויותר מכך: בצער צריך להכיר בכך שהרפואה הציבורית אינה מספקת ולכן יש ניצול רב של ביטוחים משלימים ושל רפואה פרטית, אשר התיעוד של פעילותה הינו נפרד. מציאותו  של רישום הנובע מפעילות כזו בתיק הרפואי בקופת החולים יכול להתקיים אך ורק אם האזרח מדווח על כך לרופא המשפחה ודיווח כזה אינו מובטח. מכאן, שהתיעוד בתיק זה עלול להיות חלקי מאד, שגרתי (מחלות כרוניות, לדוגמה) ולא מכיל ארועים חשובים, חריגים או חד פעמיים.

יודגש שלא מדובר בעבודת תיוק ותיעוד משרדית אלא בהבנה רפואית של תהליכים, הצלבה בין תרופות, בדיקות ותופעות לואי, קישור בין מצבי חולי נפרדים לכאורה וראיית המטופל בצורה רחבה והוליסטית.

האחריות על ניהול הבריאות

באופן רגיל, יכול האזרח לדאוג לניהול בריאותו בעצמו. אמנם הדבר דורש מודעות לנושא בריאותי נוסף ואולי גם הכשרה ממלכתית  רחבה (נושא קידום בריאות למופת! העברת מסר ציבורי  ברור שיש לרכז את כל החומר הרפואי אצל רופא המשפחה, המשמש  Gate Keeper, תעשה את המלאכה במסגרת "חיזוק מיומנויות הפרט") אך התקדמות הטכנולוגיה מאפשרת ניהול בריאות דיגיטלי בקלות יחסית, על דיסק ?און-קי, ברשת האינטרנט, על המחשב הביתי או אפילו בשיטה הישנה והטובה של ניירת מסודרת.

במצב זה  יש אוכלוסיות חריגות:

• קשישים - צרכני טיפול כבדים המטופלים בנקודות טיפול שונות וברמות שונות על פי מצבם הסוציו אקונומי. אם אין משפחה ערנית, זוהי אוכלוסיה בה ניהול הבריאות עלול  להיכשל. כשל כזה יכול להביא לצריכת תרופות מוגברת או חסרה, לירידה באיכות החיים ובבריאות הכללית  ואף למצבים נפשיים שונים כולל דיכאון.
• נשים ונוער בסיכון ?בקהילה או בכל מסגרת אחרת. מאחר שניהול החיים  הכולל של קבוצה זו הינו נושא כאוב, ניתן להניח בביטחון שניהול הבריאות אינו בראש מעיניו של הנער, האשה המוכה או של מישהו אחר. כאן יכול להגרם נזק של שימוש לרעה בתרופות, סחר, עודף או תת צריכה, רישומים כפולים או היעדר קשר בין רישומים של  חדרי מיון שונים.
• השוהים במוסדות - גריאטריים, פסיכיאטריים, פנימיות. במוסדות כאלה רווחת הטעות הגורסת שבריאותו של השוהה בהם מנוהלת על ידי קופת החולים וכאמור - לא כך הוא.

אוכלוסיות אלה צריכות לקבל שירותי ניהול בריאות על ידי צוותים מקצועיים שיודעים איך לעשות זאת. בדרך כלל, בעלי המקצוע נמצאים כבר במקום וניהול הבריאות הוא חלק מתפישתם המקצועית והכשרתם. באופן טבעי, יהיו מנהלי הבריאות אחיות ורופאים.

ההבדלים בין "ניהול בריאות" ו"קידום בריאות"

קידום בריאות

ניהול בריאות

דורש מהמסגרת - בית ספר, עיר, מחוז, המדינה -  להעמיד בפני האוכלוסיה שבתוכה אפשרויות בחירה בריאות רבות ככל הניתן, בעיקר ללא תשלום.

דורש מהמסגרת-המדינה וקופות החולים- להעמיד לרשות האזרח מינימום הכרחי. בחירה באפשרויות טובות יותר  נתונה להשלמה על פי שיקול הפרט באמצעות ביטוחים פרטיים.

פונה אל כל האוכלוסיה, בריאים כחולים

עוסק באנשים בעלי ארועים בריאותיים חריגים

דן באורחות חיים ושינוי קבוע לטווח ארוך

מתרכז בעיקר בארועי חולי כרוני או חד פעמי

אינו כרוך בהכרח בשיתוף אנשי מקצוע

תמיד תלוי במעורבות אנשי מקצועות הרפואה

דורש חיזוק מיומנויות הפרט ומסירת האחריות  על בריאותו, בסופו של תהליך,  לידיו

דורש התמסרות לידע איזוטרי הנמצא בידי בעלי מקצועות הרפואה

אינו כרוך ברישום ותיעוד (גם לצורך משפטי) ואינו מניב Paper Trail""

לתיעוד ולרישום חשיבות עליונה - הן במעקב  אחרי הליכים ותהליכים רפואיים והן משפטית. ההיסטוריה הרפואית חשובה בטווח של שנים רבות גם בעת קבלת החלטות עכשויות.

ההחלטות בענין אימוץ אלמנטים מקדמי בריאות לתוך החיים הנן גמישות ונתונות בידי האזרח, שיכול לקבל את חלקן, כולן, או בכלל לא.

האופציות הרפואיות בכל מצב בריאותי הנן בדרך כלל מועטות יחסית ונוקשות ועל המטופל להחליט בין מספר קטן של המלצות בעלי מקצועות הרפואה ולקבלן בשלמות.

קיום אורח חיים מקדם בריאות אפשרי בצורה עצמאית, מותאמת לתקציב נתון ולאפשרויות הנובעות ממציאות החיים השגרתית ולא נפגע מהעדר אפשרויות כלכליות

הבחירה בטיפול רפואי  מסוים נתונה לעתים לטווח האפשרויות הנוצר בעקבות המצאות או העדר ביטוחים משלימים ואפשרויות כלכליות אחרות.

אנשי המקצוע העוסקים בקידום בריאות מגיעים מטווח רחב של מקצועות, לא בהכרח מתחום הבריאות.

כל אנשי המקצוע המעורבים מגיעים ממקצועות הרפואה והפארא-רפואה.

ובכן - מה בין קידום בריאות לניהול בריאות?

המכנה המשותף הוא ברור ובולט - מטרת כל העוסקים במלאכה הוא לייצר מצבי בריאות טובה יותר.

מקדמי הבריאות יגידו בודאי שניהול הבריאות הינו חלק בקידומה, בעוד מנהלי הבריאות (אנשי רפואה בעיקרם) יטענו כי קידום הבריאות הינו פרט בתמונה הכוללת של ניהול בריאות.

מטרת התמונה שצוירה במאמר זה אינה לשפוט או להחליט מהי האמירה הנכונה יותר, אלא דווקא ליצור תובנה חדשה:

יש להכיר בהבדלים המהותיים שבין קידום הבריאות ובין ניהול הבריאות ולפעול לאור ההבנה ששני נושאים אלה נפרדים ועל כן דורשים התיחסות מקצועית נפרדת. ניהול הבריאות צריך לקבל תשומת לב חדשה וליהנות מאותה  חשיפה ציבורית, מסעי פרסום וטיפול ממלכתי כמו קידום בריאות ויתרה מזאת - בסיוע אותם מנגנונים.

כמובן שקיימת חפיפה בין חלק מהנושאים, לדוגמה: חיסונים - האם הם מניעה הנובעת מקיום "מדיניות ציבורית בריאה" ועל כן נתונה לבחירת הפרט, או הליך רפואי מדעי שנועד להכחיד מחלות ולכן צריך להיות מעוגן בחוק? כך או אחרת - על מי מוטלת האחריות לבדוק שאדם עבר את הליך החיסון המומלץ כראוי?

בדיקות סקר - האם הם אופציה במסגרת "סביבה תומכת" שהפרט יכול לבחור לבצע או לא, או שמא הן פעילות רפואית שאחריות רופא המשפחה היא לדאוג לביצועה בקרב קהילת מטופליו? כך או אחרת - מי צריך לדאוג לתזכורות, ריכוז התוצאות והמשך טיפול?

מה קורה כשאדם חי את חייו על פי הנחיות מקדמי הבריאות ובכל זאת חולה? האם עליו להשליך מעליו את כללי החיים הבריאים ולעבור לכימיה ולהבי ניתוח?

לסיכום

בין "קידום בריאות" ו"ניהול בריאות" שוררת  ידידות עמוקה, ואם אין זה המצב - יש לדאוג שיהיה.

התפקידים של שני עיסוקים חשובים אלה הינם שונים במהותם, אך אחד הלקחים שניתן להפיק מכמות המידע הבלתי נדלית שבידינו כיום הוא  שמישהו צריך לראות את האדם שבמרכז, את הפרט, כתמונה מוכללת (הגישה ההוליסטית) אשר בה אי אפשר להפריד בין ניהול החולי והבריאות לבין קידום הבריאות ועל הנושאים להיות משולבים זה בזה.  

לאור העובדה המצערת שקבוצות מסוימות באוכלוסיה אינם יכולים לדאוג לבדם לניהול בריאותם, יש להקים מנגנונים מתאימים לנהל אותה עבורם.

מוסדות המאכלסים קבוצות אוכלוסיה אלו צריכים לעבוד לפי תקן ברור ונהלים מחייבים, כאשר אין צורך להמציא את הגלגל: מירב הנהלים קיימים - המדינה דאגה לכך - ויש רק לרכזם, לפעול לפיהם ולאכפם.

טעות היא להעביר את האחריות בצורה עיוורת לקופות החולים, שכן אין הן עוסקות בניהול מלא של בריאות מבוטחיהם והמידע הנמצא בידיהן אינו שלם.

יש לתת את הדעת על העתיד הנשקף לנו - עליה בתוחלת החיים, תרופה לסרטן ולאיידס, ריפוי גנטי ולחשוב על דרך שבה ידורו  שניהם - הניהול והקידום - בכפיפה אחת בגופו הבריא של האזרח הקטן.

http://ecom.gov.il/Counter/alternative/HealthPublication/images/stores/HealthPublication//pdfs/16-19.pdf

 WHO (1986). The Ottawa Declaration for Health Promotion. WHO: Geneva  

הנושא מטריד עד כדי כך שגליון שלם של "זמן הרפואה" הוקדש לו  -  http://www.ima.org.il/zman/inpage.asp?show=journal&year=2004&month=9